疯狂MAX——波音737事件启示录 下载 pdf 百度网盘 epub 免费 2025 电子书 mobi 在线

本书以波音 737MAX 连续坠毁事件为切入点，全面分析事件的发生过程和相关背景，由此延伸普及 工业安全管理知识。作者具有长期行业工作经验，基于欧美国家事故听证会和调查报告，介绍了大量鲜有 报道的手资料。本书文字生动有趣，内容科学严谨，是工程开发、项目管理和产品运营方面一部难得 的案例式科普图书。终，通过描述社会演变过程，介绍一种新的认知文化 ：安全是一种生活方式，它提 倡信任和交流。

 001  引子 

 003          1 西雅图不眠夜  

 004  第1章 小婴孩，大霸王 

 004  遥远的起源

 009  夹缝中的生存

 011  初露锋芒

 014  短暂的好时光 

 017  第2章 把飞行员关进笼子里 

 017 另辟蹊径的后来者 

 020 大胆的想法 

 023 新来的搅局者 

 027 第3章 破灭的神话 

 027 艰苦的创新 

 031 游戏规则改变者 

 034 破灭的神话 

 039 第4章  噩梦的开始 

 039 企业战略变迁 

 042 团队生活 

 047 用波音的钱买波音 

 052 第5章  惊天动地 

 052 转向会计师文化 

 056 效率优先战略 

 059 国际村村通 

 063 效率不是免费的 

 067 第6章  疯狂MAX 

 067 无奈的选择 

 071 后的战争 

 074 全面脱节 

 077 劳动契约迁移的成本 

 083          2  还有多少壮志凌云

 084 第7章 二八法则再次显灵

 084 措手不及 

 088 寻找检查单 

 092 一叶障目 

 096 正视现实 

 102 第8章  傲慢与偏见 

 102 狮航的奋斗 

 107 狮航危机 

 111 险情四伏 

 114 第9章  绛红色线条的孩子 

 114 自动化悖论 

 116 绛红线条之子 

 119 命运的转折点 

 123 驾驶舱里的年轻一代 

 130 第10章  为何飞翔 

 130 飞行炼金术 

 133 驾驶舱的爱 

 138 冰山一角 

 142 斗士还是走狗 

 147 为何飞翔 

 152 第11章  我们今后信任谁 

 152 各执一词 

 156 培训的变迁 

 159 安全关口在哪里 

 165 第12章  肥胖的规则 

 165 诚实的错误 

 170 规则的负担 

 176 民航业的社会契约变迁 

 183            3  沉默羔羊 

 184 第13章  何方神圣 

 184 庙小鬼大 

 187 创可贴的作用 

 190 心理胜任度 

 195 第14章  奥卡姆剃刀 

 195 倾斜是飞行的命脉 

 199 科学与反智 

 202 工程师和飞行员 

 207 第15章  身穿燕尾服的山羊 

 207 余度之争 

 211 穿上燕尾服的山羊 

 214 需要毕生学习 

 219 第16章  驾驶舱里的精灵与笨伯

 219 多重告警 

 223 笨伯何来 

 229 第17章  无人之境 

 229 人的因素 

 232 无人之窘境 

 235 自动化的不法之地 

 241 第18章  立法先行 

 241 玛丽们在激战 

 244 墓碑心态 

 247 基石管理 

 252 尾声  

 256 题外话  

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书摘插图

疯狂 MAX    |   写在前面的话                                                                               

波音 737MAX 坠毁了，以一种简单的方式。

根据美国媒体的说法，波音公司给这款飞机安装了自动低头系统，因为波音 737MAX 使用了效率更高的发动机，这款发动机不太适合波音 737，使得飞机在飞行 中容易自动抬头。这个自动低头系统只采用一路迎角传感器就可以激活，若被错误地 激活后，就是经过专门培训的飞行员，也没有办法挽救飞机。为了降低成本，与市场 对手竞争，波音公司没有把安全放在位。2020 年 9 月 16 日，美国众议院公布了终调查报告，认可了这个说法，这份长达 238 页的报告配发的新闻稿提要只有如下 一句话：“（737）MAX 坠毁是……波音工程师的一系列错误技术假设，波音管理层缺乏 透明度以及联邦航空管理局监督严重不足的可怕结果。”显然，更多的人认为，这个故事没有这么简单。 在现代安全管理理论中，“瑞士奶酪模型”为常用。1990      年，曼彻斯特大学的

学者首先采用瑞士奶酪作为事故链路的比喻。奶酪在制作过程中会产生很多小孔，这些小孔局部存在在奶酪中，把瑞士奶酪切片后，这些小孔就形成了通道。如果把这些 切片小孔中的一些相互对齐，就形成了贯穿整个奶酪的小孔通道。现实世界中，一个 事件的相关环节无法做到纯洁无瑕，总会有漏洞。瑞士奶酪模型告诉我们：缺陷不可怕， 发生事件是一种“累积行为效应”。只要我们识别漏洞，建立“分层”防御类型和手段， 就可以降低威胁变为现实的风险。随后，瑞士奶酪这一形象生动的注释，作为事故模 型的解说方式迅速流行起来，成为事故分析、调查和纠正的有效方法。围绕这个模型， 建立了现代管理风险方法。事故调查报告也大多采用这个模型，系统剖析导致问题的 环节，有针对性地采取措施，处理当事人。

波音 737MAX 事件也是如此。事故发生后，波音公司、狮航、美国和印度尼西亚 民航管理局都发出了行动指南，不幸的是，5 个月后，埃塞俄比亚航空公司一架波音 737MAX 仍因为同一问题坠毁。人们被彻底激怒了，主要当事人——波音公司和美国联邦航空管理局成为众矢之的。大众指责他们是骗子、白痴和小丑是可以理解的。

但是，事情通过指责、撤职和处罚就解决了吗？

我们 30 年前就学会了使用瑞士奶酪来寻找错误的小孔，在当今的网络时代，任何 “小孔”都无法隐藏。当事人惊慌失措，网红专家指点江山，信息碎片铺天盖地，技术 分析唾手可得。每个人都说得头头是道，但是很少有人深究：不同切片上的一些小孔， 为什么在特定情况下能够形成发生事故的通道？

瑞士奶酪上的这些小孔，他们的对齐是一个特别的过程。两架波音 737MAX 因为 同一个系统坠毁，故事脚本却截然不同。本书以波音 737MAX 为切入点，通过波音 737 半个世纪应对市场的历程，从项目管理、航空公司运行和工程开发三个维度介绍 社会变化对企业的影响，以从中窥出一些小孔如何对齐的原因。

荷兰当代工业安全管理专家西德尼·德克尔说过一句经典的话：当有人宣称他掌握 了全部事实和真相时，他需要把其他人打成骗子和恶棍。这句话重新诠释了瑞士奶酪 模型的定义和价值。如同小孔并不是奶酪的缺陷，我们通过瑞士奶酪模型所找到的那 些小孔并不是天生的小坏蛋，相反，他们是一个组织合理运行的必然结果。所以，本 书的目的不在于抨击，而是通过分析波音 737MAX 事件，介绍一种新的安全文化：安 全不是一组可以建立和执行的程序——通过规则约束，实现“做正确的事”；相反，安 全是一种唯物观——事件无所不在；安全是一种生活方式——它提倡信任和交流，打造 多维度的认知环境。我们如果可以更早一些看到危险，它就不能惊吓到我们，无论以 什么形式出现，也无论在哪里出现。

顾世敏

媒体评论

当有人宣称他掌握了全部事实和真相时，他需要把其他人打成骗子 和恶棍。

————[ 荷兰 ] 西德尼·德克尔